SSE #88: Hiponatremia en atletas

Sports Science Exchange 88

VOLUMEN 16 (2003) NÚMERO 1

HIPONATREMIA EN ATLETAS

PUNTOS CLAVE

• La hiponatremia fatal en atletas es rara, pero ha reclamado las vidas de corredores de maratón y reclutas militares. Por esta razón, los profesionales del deporte y la salud deben entender las causas de la hiponatremia y los consejos prácticos que deben tomarse en cuenta para reducir el riesgo.
• La hiponatremia ocurre cuando la concentración de sodio en sangre cae a un nivel demasiado bajo, provocando una rápida y peligrosa inflamación del cerebro que puede resultar en convulsiones, coma y muerte.
• Aunque la hiponatremia está frecuentemente asociada con el ejercicio prolongado, también puede ocurrir en reposo cuando se ingiere muy rápidamente un exceso de líquido.
• El consumo excesivo de líquido es un factor de riesgo clave para la hiponatremia, pero es posible que se presente hiponatremia –sin consumir exceso de líquido- en atletas deshidratados durante ejercicios muy prolongados, como resultado de grandes pérdidas de sodio en el sudor.
• El riesgo de hiponatremia puede reducirse al asegurarse de que el consumo de líquido no exceda las pérdidas por sudoración, y al ingerir bebidas que contengan sodio o alimentos que ayuden a reemplazar el sodio perdido en el sudor.
• Para muchos atletas, la deshidratación continúa siendo el principal reto para la homeostasis fisiológica y el rendimiento, pero la hiponatremia debe reconocerse como una posible amenaza para aquellos atletas que beben más líquido de lo que pierden por sudoración.

INTRODUCCIÓN

El domingo 2 de diciembre de 2001, en la sección cómica del periódico Chicago Tribune, la tira cómica Peanuts se refirió a la hiponatremia. El equipo del Dr. Snoopy entró dentro del campo de juego y dedujo que Woodstock estaba sufriendo de hiponatremia. Snoopy determinó correctamente que este desequilibrio de electrolitos podría corregirse con la correcta combinación de agua y sal. Se le permitió a Woodstock beber el agua, pero Snoopy esparció la sal en sus plumas. En este caso, la licencia cómica anuló a la adecuada práctica médica, aunque evidentemente Woodstock sobrevivió al tratamiento inapropiado de Snoopy. El hecho de que un raro desorden haya sido presentado en una tira cómica popular demuestra un creciente interés en el tema entre el público en general, así como entre los profesionales de la salud y el deporte.

Que la hiponatremia pueda resultar fatal para los atletas que en otro sentido son totalmente sanos, es razón suficiente para que los profesionales de la salud y el deporte estén concientes de cuáles son los factores de riesgo y cómo puede prevenirse este desorden. Aunque la incidencia de hiponatremia fatal es rara, los casos reportados y los datos descriptivos sugieren que la hiponatremia no fatal puede ser común. Las estimaciones de la frecuencia de hiponatremia asociada con el ejercicio prolongado (es decir, maratones y triatlones de distancia Ironman) abarcan un amplio espectro, en algunos casos excediendo el 30% de los atletas examinados (O’Toole et al., 1995). Sin embargo, datos provenientes del ejército de Estados Unidos indican una incidencia de hiponatremia de sólo alrededor de 0.10 por 1000 años-soldado (Craig, 1999), muy por debajo de las tasas reportadas en atletas (Davis et al. 1999; O’Toole et al., 1995; Speedy et al., 1999). La amplia disparidad en las tasas de incidencia refleja en parte diferencias en la detección de casos y la severidad. Por ejemplo, los estudios en atletas frecuentemente utilizan una pequeña muestra de los participantes en la carrera, a saber, aquellos que son atendidos en el servicio médico. Algunos de estos atletas tienen solo hiponatremia leve y no tienen síntomas bien definidos. Las estadísticas de incidencia del ejército y de algunos estudios en atletas se basan en casos de hospitalización, por lo que los casos de hiponatremia leve podrían no tomarse en cuenta. Se necesita estudiar muestras más grandes de atletas para caracterizar mejor el riesgo de hiponatremia. Aun así, los datos actuales ameritan que el personal médico considere la hiponatremia como una posible causa de colapso durante o después del ejercicio prolongado.

REVISIÓN DE INVESTIGACIONES

¿QUÉ ES LA HIPONATREMIA?

La hiponatremia es un desorden en el balance líquido-electrolítico que resulta en una concentración excepcionalmente baja de sodio en plasma (<135 mmol/litro; normal = 136-142 mmol/litro). Una disminución sostenida en la concentración de sodio plasmático trastorna el balance osmótico a través de la barrera hematoencefálica, resultando en un rápido flujo de agua hacia dentro del cerebro. Esto causa inflamación del cerebro y una cascada de respuestas neurológicas severas que van incrementándose (confusión, convulsiones, coma) que pueden culminar en muerte por la ruptura del tallo cerebral. Cuanto más rápido y más bajo caiga el sodio plasmático, tanto mayor será el riesgo de consecuencias que amenacen la vida. Una disminución de la concentración de sodio en plasma de 125-135 mmol/litro generalmente resulta, ya sea en síntomas poco notorios, o en disturbios gastrointestinales relativamente modestos como inflamación o náusea moderada. Por debajo de 125 mmol/litro, los síntomas llegan a ser más severos e incluyen marcado dolor de cabeza, vómito, respiración dificultosa, hinchazón de manos y pies, insomnio, fatiga inusual, confusión y desorientación (Adrogué & Madias, 2000). Cuando la concentración de sodio en plasma cae por debajo de 120 mmol/litro, llegan a ser más probables las convulsiones, el colapso respiratorio, el coma, el daño cerebral permanente y la muerte. Sin embargo, algunos atletas han sobrevivido a una hiponatremia de <115 mmol/litro (Backer et al., 1993), mientras que otros han muerto con niveles mayores a 120 mmol/litro (Gardner, 2002a).

La hiponatremia que ocurre en atletas se caracteriza más frecuentemente por hipo-osmolalidad (hipotonicidad) del plasma. Esta condición es conocida como hiponatremia hipotónica o por dilución, es decir, más agua de la normal para la cantidad de sustancias disueltas en el plasma. La hiponatremia también puede ocurrir con una osmolalidad del plasma normal e incluso alta. La hiponatremia isotónica (relación normal entre el agua y las sustancias disueltas) es rara, pero puede resultar de la retención de líquidos isotónicos libres de sodio en el compartimiento de líquido extracelular, evento que es relevante en algunos procedimientos hospitalarios (p.ej. infusiones de manitol isotónico) pero no en los deportes. La hiponatremia hipertónica (menos agua de la normal para la cantidad de sustancia disuelta en plasma) puede ocurrir con una hiperglicemia severa o con una carga de glicerol (Freund et al., 1995) cuando la retención de agua en el espacio vascular es suficiente para reducir temporalmente la concentración de sodio en la sangre.

¿QUIÉNES ESTÁN EN RIESGO DE HIPONATREMIA?

En general, los atletas que beben demasiado antes de y durante el ejercicio prolongado en climas calurosos y húmedos, están en riesgo de desarrollar hiponatremia. Aunque los atletas más grandes no están inmunes a la hiponatremia, los atletas pequeños, lentos, que sudan mucho, que excretan sudor salado, y están demasiado entusiasmados con sus hábitos de hidratación están teóricamente en un mayor riesgo. Un cuerpo pequeño significa que se requiere menos líquido para diluir el líquido extracelular (LEC). Los corredores, triatletas y ciclistas más lentos tienen más tiempo y mayores oportunidades para beber excesivamente.

Las grandes pérdidas de sudor y/o el sudor salado aceleran las pérdidas de sodio. Los atletas que están muy pendientes de su hidratación pueden acelerar la dilución del LEC, especialmente cuando dependen del agua como su principal líquido. Los atletas que ya empiezan hiponatrémicos por el consumo excesivo de líquido en los días u horas antes de la carrera están en un particular riesgo de una hiponatremia más severa durante la carrera porque se requiere menos fluido para bajar el sodio plasmático a niveles peligrosos.

¿QUÉ CAUSA LA HIPONATREMIA EN ATLETAS?

Las posibles causas de la hiponatremia relacionada con el ejercicio son muchas y muy variadas. Una hipótesis es el Síndrome de Respuesta Inadecuada de la Hormona Antidiurética (SIADH por sus siglas en inglés). Cuando esto ocurre, hay una producción de orina reducida y una mayor retención de los líquidos ingeridos en la presencia de una sobrecarga de líquidos. Una segunda hipótesis es el aislamiento de agua en el tracto digestivo (resultando en una dilución después de la carrera cuando el agua es absorbida). Otra hipótesis es el abuso de drogas anti-inflamatorias no esteroideas (NSAIDs por sus siglas en inglés), las cuales pueden alterar la función del riñón y disminuir la producción de orina. Finalmente, la hiponatremia puede ser causada por pérdidas de sodio en el sudor excepcionalmente altas. En estas situaciones, el común denominador es frecuentemente (aunque no siempre) el consumo excesivo de líquido. Sin embargo, aún en la ausencia de otras provocaciones, el consumo excesivo de líquido aislado puede resultar en hiponatremia, como ha ocurrido en personas que han ingerido grandes volúmenes de líquido (es decir, 3 litros –más de 3 cuartos de galón- de agua en una hora) tratando de producir una orina diluida para escapar de la detección de drogas prohibidas durante una prueba de drogas (Zehlinger et al., 1996; Gardner, 2002b).

En los términos más simples, la hiponatremia resulta de alguna combinación de la retención anormal de agua y/o de la pérdida anormal de sodio (ver Figura 1). La retención de agua puede ocurrir por la retención excesiva de agua por los riñones o por beber demasiada agua. En atletas, las pérdidas de sodio en el sudor empeoran el problema. ¿Qué puede causar la excesiva retención o el excesivo consumo de agua? Un artículo de revisión elaborado por Adrogué y Madias (2000) contiene más de 60 posibles causas por las cuales el deterioro de la excreción renal de agua o el consumo excesivo de agua puede provocar hiponatremia. Sin embargo, muchas de éstas se aplican a pacientes hospitalizados con otros problemas médicos (es decir, cáncer, obstrucción intestinal, psicosis aguda, insuficiencia adrenal, y secreción inapropiada de hormona antidiurética (ADH)), no a atletas saludables.

¿DEMASIADO DE ALGO BUENO?

Aunque es posible que la hiponatremia en atletas pueda resultar por el SIADH, el sobreuso de NSAIDs, o cambios inusuales de electrolitos, el argumento más probable es la combinación del consumo excesivo de líquido y la pérdida de sal que reducen la concentración de sodio plasmático. En atletas sanos en una carrera, la producción de orina normalmente disminuye y la pérdida de sodio (por medio del sudor) aumenta, preparando el escenario para la hiponatremia si se ingiere o se retiene demasiado líquido.

Bajo estas circunstancias, el consumo excesivo de líquido disminuirá inevitablemente la concentración de sodio plasmático. Sin embargo, bajo muchas condiciones, deben ingerirse volúmenes excepcionalmente grandes de fluido para ocasionar hiponatremia, lo cual es un riesgo para aquellos individuos que erróneamente asumen que el consumo excesivo de líquido no es peligroso. Por ejemplo, los nueve casos de hiponatremia entre los reclutas de la Infantería de Marina de Estados Unidos que ocurrieron en un solo día en el verano de 1995, fueron el resultado de que cada soldado bebió de 9.5 a 21 litros (10 a 22 cuartos) de agua durante unas pocas horas (Gardner, 2002a). Sus concentraciones de sodio plasmático oscilaron entre 114-133 mmol/litro. Afortunadamente, todos sobrevivieron después del tratamiento de emergencia. En otro ejemplo, Davis et al. (2001) registraron 26 casos de hiponatremia sintomática en los Maratones de San Diego de 1998 y 1999. El tiempo promedio final de los 26 corredores fue de 5 horas, 38 minutos (rango=4:00 a 6:34), y muchos individuos admitieron beber tanto líquido como les fue posible durante y después del evento. ¿Cuánto bebieron? No se sabe con certeza, pero los valores de sodio en plasma oscilaron de 117 a 134 mmol/litro, por lo tanto, el consumo excesivo de líquido es una fuerte posibilidad. Más aún, la pérdida de sodio en el sudor –aunque no fue medida en este estudio- probablemente contribuyó al problema.

Durante el ejercicio, y particularmente durante el ejercicio en el calor, la producción de orina disminuye en un 20-60% de los valores en reposo debido a una disminución en el flujo sanguíneo renal, lo cual da como resultado una disminución en la tasa de producción de orina (Zambraski, 1990). Al mismo tiempo, los riñones están reabsorbiendo tanto sodio como agua en respuesta al estímulo nervioso simpático y al incremento de aldosterona inducido por el ejercicio (Zambraski, 1990). Como resultado, los humanos que se ejercitan tienen una capacidad reducida de excretar agua, una respuesta fisiológica normal que, sin embargo, incrementa el riesgo de que la hidratación excesiva lleve a la hiponatremia.

La capacidad de los riñones de procesar el exceso de líquido puede también ser superada en reposo. Con cualquier consumo de líquido que exceda la tasa máxima de producción de orina, el sodio plasmático caerá inevitablemente. Speedy et al. (2001) y Noakes et al. (2001) mostraron que los niveles de sodio en plasma pueden caer rápidamente cuando los sujetos en reposo beben agua en exceso. Los volúmenes de agua ingeridos en estos estudios (~1.5 litros/hora durante 2-3 horas) podrían ser consumidos fácilmente por un bebedor demasiado entusiasta, ya sea durante la tarde anterior o en la mañana de la competencia. Muchos adultos pueden beber 1.5 litros (1.6 cuartos) o más por hora, excediendo la producción máxima de orina de cerca de 1,000 ml/hora (Zambraski, 1990). Bajo casi cualquier circunstancia, una modesta sobrehidratación no representa una amenaza de hiponatremia. De hecho, muchas personas se sobrehidratan periódicamente durante todo el día, perdiendo pronto el exceso de agua en forma de orina. Sin embargo, algunos atletas pueden beber grandes volúmenes de líquido en los días anteriores a la carrera en un equivocado intento de permanecer bien hidratados o pueden sobrehidratarse inadvertidamente porque su consumo diario de líquido permanece alto aunque su carga de entrenamiento haya disminuido. Por ejemplo, Eichner (2002) notó que una mujer que experimentó hiponatremia en una carrera de maratón bebió 10 litros (10.6 cuartos) de líquido la noche anterior. Independientemente de la razón, el consumo excesivo de líquido antes, durante y después del ejercicio eleva dramáticamente el riesgo de hiponatremia.

¿ESTÁN LAS MUJERES EN MAYOR RIESGO DE HIPONATREMIA?

En un reporte de hiponatremia después del Maratón de San Diego, 23 de 26 casos de hiponatremia fueron mujeres (Davis et al. 2001). Ayus et al. (2000) reportaron que cinco de siete corredores hiponatrémicos en su estudio fueron mujeres. La hiponatremia fue tres veces más común en mujeres que en hombres en un estudio de atletas que terminaron el triatlón Ironman de Nueva Zelanda en 1997 (Speedy, 1999). Backer et al. (1999) encontraron que seis de siete excursionistas que sufrieron de hiponatremia en el Gran Cañón fueron mujeres. Estos descubrimientos llevaron a la hipótesis de que las mujeres son de alguna manera más susceptibles a la hiponatremia (Eichner, 2002). Esta tendencia de sexo, sin embargo, puede ser más conductual que biológica. Por ejemplo, la incidencia de hiponatremia en el ejército de Estados Unidos refleja la distribución en el ejército: 85% hombres, 15% mujeres (Montain et al., 2001). En el Maratón de Houston del 2000, la incidencia de hiponatremia fue similar en hombres y mujeres (Hew et al., 2003). Algunas anécdotas sugieren que las mujeres son bebedoras más alertas (evidenciado por la propensión de las mujeres a cargar botellas de agua durante todo el día) y puede ser más probable que las mujeres atletas presten atención a los consejos de entrenadores y expertos, llegando aún a exagerarlos. Por lo tanto las mujeres, más que los hombres, pueden tomarse demasiado en serio el consejo de que “permanecer bien hidratado es bueno para la salud y el rendimiento”.

Aún si el riesgo de hiponatremia no es mayor en las mujeres, el resultado clínico de las mujeres es peor que el de los hombres (Ayus et al., 1992). Esto puede ser porque el estrógeno inhibe la enzima responsable del movimiento de potasio afuera de las células del cerebro (Arieff, 1986). La respuesta a la inflamación causada por la hiponatremia es transportar potasio fuera de las células, reduciendo así la osmolalidad intracelular y compensando la afluencia de más agua dentro de la célula (Adrogué & Madias, 2000). Por consiguiente, si la enzima ATPasa en la bomba de sodio-potasio es inhibida por el estrógeno, el resultado clínico de la hiponatremia puede ser más grave. De acuerdo con Ayus y Arieff (1992), las mujeres jóvenes, quienes tienen niveles relativamente altos de estrógenos, tienen 25 veces más probabilidad de morir o tener daño cerebral permanente como resultado de la inflamación cerebral hiponatrémica postoperativa, comparadas con los hombres o las mujeres posmenopáusicas, quienes tienen niveles relativamente bajos de estrógenos.

¿POR QUÉ ES EL SUDOR SALADO UN FACTOR DE RIESGO?

Los atletas altamente entrenados que están bien aclimatados al ejercicio en ambientes calurosos generalmente excretan sudor con concentraciones de sodio menores a 40 mmol/litro, porque la capacidad de las glándulas sudoríparas para la conservación de sodio se aumenta con la aclimatación al calor y mejora la capacidad aeróbica. Esta disminución de las pérdidas de sodio no sólo ayuda a proteger el volumen sanguíneo, sino que también reduce el riesgo de hiponatremia. No obstante, los individuos relativamente sin condición y desaclimatados, y aún algunos atletas altamente entrenados, pueden excretar sudor que contenga concentraciones de sodio mayores a 60 mmol/litro. Estos “sudadores salados”, particularmente aquellos que presentan altas tasas de sudoración, pueden perder grandes cantidades de sodio. Por ejemplo, durante un triatlón de distancia Ironman, un atleta con una concentración normal de sodio en sudor de 40 mmol/litro, perdiendo 1.0 litro de sudor cada hora, perdería 11.0 gramos de sodio (contenidos en 27.6 gramos de cloruro de sodio) en 12 horas de carrera. Por supuesto, un atleta con un sudor más salado perdería una cantidad considerablemente mayor. La consideración importante es que la sal perdida a través de la sudoración puede ser un factor contribuyente a la etiología de la hiponatremia, y a mayores pérdidas de sal mayor riesgo.

En una revisión de hiponatremia por esfuerzo, Montain et al. (2001) aportaron estimaciones de los cambios en la concentración de sodio en plasma que ocurrirán durante el ejercicio prolongado cuando el consumo de agua es igual a la pérdida por sudoración. Sus cálculos indican que los atletas que excretan sudor con altos niveles de sodio están en mayor riesgo de hiponatremia porque se requiere menor consumo de agua para inducir niveles de sodio en sangre peligrosamente bajos. Utilizando sus cálculos, también puede estimarse que sólo las grandes pérdidas de sodio por sudor pueden resultar en hiponatremia durante el ejercicio prolongado (a saber, 9 horas o más) aún sin haber consumido un exceso de líquido. Además, sus cálculos demostraron que los atletas pequeños están en mayor riesgo de hiponatremia porque tienen menor LEC que diluir. (Los volúmenes de LEC más pequeños pueden ser una razón por la cual las mujeres atletas parecen estar en mayor riesgo de hiponatremia. Por ejemplo, aún si un hombre y una mujer tienen la misma masa corporal, la mujer tiene menor agua corporal total y menor LEC, aumentando el riesgo relativo de hiponatremia).

La hiponatremia se origina generalmente por una combinación de la pérdida de sodio en sudor y un consumo excesivo de agua. Como sugiere Hiller (1989), es posible que los atletas deshidratados lleguen a estar hiponatrémicos durante eventos prolongados si pierden mucho sodio en el sudor y beben agua (y/u otras bebidas bajas en sal) para reemplazar la mayoría, aunque no la totalidad de su sudor. Por ejemplo, si en una carrera larga en clima caluroso, un atleta pierde 10 litros de sudor salado y bebe 8 litros de agua, el atleta llegará a estar tanto deshidratado como hiponatrémico. Esto es consistente con las observaciones de algunos médicos en el triatlón Ironman de Hawai, donde muchos atletas que terminaron la carrera llegaron al servicio médico con signos y síntomas de deshidratación (es decir, ojos hundidos, piel poco turgente –cuando se pellizca la piel de la parte de atrás de la mano, ésta permanece arrugada en vez de volverse a estirar-, presión arterial baja sostenida en posición de pie, etc.). Los atletas también estuvieron hiponatrémicos. Sin embargo, se necesita investigación adicional para confirmar la probabilidad de hiponatremia en atletas deshidratados.

¿ESTÁN ALGUNAS PERSONAS GENÉTICAMENTE PREDISPUESTAS A LA HIPONATREMIA DEBIDO A ALTAS PÉRDIDAS DE SODIO EN EL SUDOR?

Una característica distintiva de la fibrosis quística (FQ) es el sudor salado. La FQ es causada por un defecto en un gen que codifica una proteína involucrada en el transporte del cloruro –e indirectamente del sodio- fuera del conducto de sudor (Davis, 2001; Quinton, 1999). Esto explicaría la característica predominante de la FQ: altos niveles de sodio y cloruro en sudor. La FQ es más prevalente en personas con ascendencia de Europa del Norte y Europa Central, donde más de 1 en 20 llevan un gen recesivo para FQ. Menos del 1% de los pacientes con FQ tienen niveles de sodio y cloro en el sudor por debajo de 60 mmol/litro (Davis, 2001); por esta razón, se utiliza como criterio de diagnóstico las concentraciones altas de electrolitos en el sudor. Aunque hay alguna evidencia de que los individuos con FQ son susceptibles a la hiponatremia (Montain et al., 2001; Smith et al., 1995), se necesita investigación adicional para determinar la prevalencia del gen de FQ entre aquellos que desarrollan hiponatremia.

¿QUÉ GUÍAS DE REPOSICIÓN DE LÍQUIDO DEBEN SEGUIR LOS ATLETAS?

Está bien establecido que la deshidratación resultante de las pérdidas por sudor afecta funciones fisiológicas importantes y perjudica el rendimiento. Como resultado, es necesario ingerir líquidos durante el ejercicio para reducir el riesgo de problemas relacionados con el calor, para mantener las funciones fisiológicas normales y para mejorar el rendimiento (Murray, 2000). Este consejo se refleja en gran número de declaraciones de una variedad de organizaciones profesionales (ver más adelante). Debido a que las pérdidas por sudoración varían ampliamente entre las personas, la cantidad de líquido requerido durante el ejercicio para prevenir una deshidratación significativa también debe variar mucho. Por ejemplo, algunas personas son sudadores muy eficientes y excretan menos de un litro de sudor por hora, aún bajo condiciones ambientales adversas. En otras, la pérdida de sudor durante la actividad física puede alcanzar niveles muy altos, en ocasiones excediendo hasta los dos o aún los tres litros por hora (Murray, 2000).

Se ha sugerido que los atletas que restringen su consumo de líquido a no más de 400-800 ml por hora durante el ejercicio, reducen el riesgo de hiponatremia (Noakes, 2002). Éste es un consejo muy sano para aquellos atletas que sudan a tasas tan bajas, pero defectuoso para aquellos que sudan sustancialmente más. Esos atletas pueden beneficiarse con tasas de consumo de líquido que sean más parecidas a sus pérdidas por sudor, sin incrementar el riesgo de hiponatremia, con tal de que el sodio sea también ingerido durante el ejercicio. Noakes (2002) argumentó que a los atletas se les ha dicho que deben de “beber lo más posible durante el ejercicio”, consejo que puede predisponer a algunos a un consumo excesivo de líquido e hiponatremia. Hay muchas declaraciones científicas recientes (ver más adelante) que aportan guías de reposición de líquido antes, durante y después del ejercicio, y ninguna de ellas sugiere que los atletas deben de “beber tanto como sea posible durante el ejercicio”. Como es de esperarse, el lenguaje de las declaraciones no es uniforme, pero las recomendaciones son similares tanto en propósito como en contenido.

Colegio Americano de Medicina del Deporte (Estados Unidos) (1996): “Es recomendable que los individuos beban alrededor de 500 ml (cerca de 17 onzas) de líquido cerca de 2 h antes del ejercicio para promover una adecuada hidratación y permitir que haya tiempo para la excreción del exceso de agua ingerida. Durante el ejercicio, los atletas deben iniciar pronto la hidratación y beber a intervalos regulares en un intento de consumir líquido a una tasa suficiente para reemplazar toda el agua perdida a través de la sudoración (a saber, pérdida de peso corporal), o consumir la máxima cantidad que pueda ser tolerada”.

Academia Americana de Pediatría (Estados Unidos) (2000): “Antes de la actividad física prolongada, los niños deben estar bien hidratados. Durante la actividad, se debe forzar el consumo periódico de líquido (es decir, cada 20 minutos 150 ml [5 onzas] de agua fría o de una bebida con saborizante y sal para un niño que pesa 40 kg (88 lbs) y 250 ml (9 onzas) para un adolescente que pesa 60 kg (132 lbs)), aún si el niño no siente sed. Se puede verificar el nivel de hidratación si el niño está usando poca o ninguna ropa, pesándolo antes y después de la sesión de entrenamiento”.

Asociación Americana de Dietética, Dietistas de Canadá y Colegio Americano de Medicina del Deporte (Estados Unidos y Canadá) (2000): “Los atletas deben beber suficiente líquido para equilibrar sus pérdidas de líquido. Dos horas antes del ejercicio, deben consumirse 400 a 600 mL (14 a 22 onzas) de líquido y durante el ejercicio, deben consumirse 150 a 350 mL (6 a 12 onzas) de líquido cada 15 a 20 minutos dependiendo de la tolerancia”.

National Athletic Trainers Association (Estados Unidos) (2000): “Para asegurar una hidratación pre-ejercicio apropiada, los atletas deben consumir aproximadamente 500 a 600 ml (17 a 20 onzas) de agua o de una bebida deportiva 2 a 3 horas antes del ejercicio y 200 a 300 ml (7 a 10 onzas) de agua o de una bebida deportiva 10 a 20 min antes del ejercicio. La reposición de líquidos debe aproximarse a las pérdidas por sudor y orina y por lo menos mantener la hidratación a menos de un 2% de reducción en el peso corporal. Esto generalmente requiere 200 a 300 ml (7 a 10 onzas) cada 10 a 20 minutos”.

Estas guías reconocen que beber adecuadamente durante el ejercicio mejora el rendimiento y disminuye el riesgo de problemas relacionados con el calor, pero ninguna sugiere que los atletas “beban tanto líquido como sea posible durante el ejercicio”. Los ejemplos utilizados en cada documento para caracterizar el consumo de líquido durante el ejercicio, contienen valores de consumo de líquido que correctamente representan pérdidas “promedio” de sudor. Obviamente, los atletas que pierden más sudor que la cantidad promedio, requerirán más que la cantidad promedio de consumo de líquido para prevenir una deshidratación significativa. Aquellos atletas que sudan por debajo de las tasas promedio deben beber menos. En aquellas ocasiones en las que es posible igualar el consumo de líquido con la tasa de sudoración, las guías sugieren que los atletas ingieran tanto líquido como ellos puedan tolerar confortablemente. Este consejo reconoce que beber para reducir al mínimo la deshidratación es algo bueno, aún cuando los atletas no puedan beber lo suficiente para mantener el paso con grandes pérdidas de sudor. Las diversas guías de reposición de líquido durante el ejercicio son solo eso, guías para ayudar a los atletas a conocer sus necesidades individuales.

Esta lógica del sentido común subraya el valor del registro del peso corporal de los atletas, antes y después de una sesión de entrenamiento, para determinar si su consumo de líquido iguala las pérdidas por sudor. Por ejemplo, si un corredor de distancia de 60 kg (130 lb) pesa 2 kg (4.4 lb) menos después de una carrera de 16 km (10 millas), éste es un claro indicador de que el consumo de líquido debió haber sido mayor. En contraste, un jugador de fútbol de 120 kg (264 lb) que pesa sólo 1 kg (2.2 lb) menos después de una práctica vigorosa, ha realizado un trabajo bastante bueno de hidratación durante la práctica. Y una triatleta que pesa 0.5 kg (1.1 lb) más después de una larga sesión de entrenamiento en su bicicleta debe reducir su consumo de líquido en su siguiente paseo.

LA PRODUCCIÓN DE AGUA METABÓLICA DURANTE EL EJERCICIO, ¿INCREMENTA EL RIESGO DE HIPONATREMIA?

Noakes (2002) sugirió que la utilización de los cambios en el peso corporal durante el ejercicio como un indicador de las necesidades de líquido puede dar un juicio distorsionado de las necesidades reales de líquido de un atleta. Él argumentó que el metabolismo de sustratos y el rompimiento del glucógeno del músculo e hígado pueden contribuir con una cantidad sustancial de agua durante el ejercicio prolongado. Si esto fuera cierto, entonces el cambio en el peso corporal entre antes y después del ejercicio no daría una representación exacta de las necesidades de líquido. De acuerdo con esta hipótesis, beber para reemplazar la pérdida de peso podría aumentar el riesgo de hiponatremia. Afortunadamente, hay muy poca probabilidad de que éste sea el caso.

Tal como se espera, la producción de agua metabólica –un subproducto de la combustión de carbohidratos y grasas- aumenta con la intensidad del ejercicio porque la oxidación de carbohidratos y grasas también aumenta. Aunque no hay duda de que el metabolismo de combustibles contribuye con cierta cantidad de agua durante el ejercicio, la producción total es pequeña (Pivarnik et al., 1984). Por ejemplo, durante una carrera en banda a 74% de VO2máx, la producción de agua metabólica fue en promedio de 2.4 gramos/minuto, o cerca de 144 gramos/hora. En comparación, la pérdida de sudor fue 20.9 gramos/minuto o cerca de 1200 gramos/hora (Pivarnik et al., 1984). Debido a que sólo cerca del 8% del agua corporal está dentro del espacio vascular, sólo se aportarían cerca de 12 ml/hora al volumen plasmático por la producción de agua metabólica a 74% VO2máx.

¿Puede el agua “liberada” con el rompimiento del glucógeno contribuir a la hiponatremia durante el ejercicio prolongado? Cada gramo de glucógeno en el músculo e hígado está supuestamente unido con cerca de 3-5 gramos de agua (Olsson & Saltin, 1970). ¿Significa esto que la oxidación de 400 g de glucógeno durante el ejercicio prolongado libera 1.2 a 2.0 litros de agua? No. Primero, nadie está seguro de cuánta agua está almacenada junto con el glucógeno en el músculo porque no hay una relación consistente entre el aumento en el contenido de glucógeno muscular y el contenido de agua del músculo (Sherman et al., 1982). Segundo, cualquier cantidad de agua que esté asociada con el almacenamiento de glucógeno ya es parte del agua corporal total. Esto es, el agua contribuye al equilibrio hidro-electrolítico esté o no esté asociada con el glucógeno. Tercero, cuando el glucógeno se rompe durante el ejercicio, muchas de las moléculas de agua permanecerán en el espacio intracelular a menos de que haya un gradiente osmótico que favorezca su movimiento hacia el espacio extracelular. No es probable que esto ocurra durante el ejercicio porque el aumento normal en la osmolalidad intracelular retiene agua dentro del músculo. Finalmente, sólo cerca del 8% del agua que pudiera salir del espacio intracelular llegará a formar parte del volumen plasmático.

RESUMEN

No hay duda de que una hidratación adecuada beneficia la función fisiológica, el rendimiento y la salud. Tampoco hay duda de que la hidratación excesiva puede ocasionar una situación potencialmente peligrosa para la vida. Parece ser que un consumo excesivo de líquido es la principal causa de muchos casos de hiponatremia. Por esta razón, es vital que continuemos enseñando a los atletas acerca de cómo tener una hidratación adecuada y de los daños potenciales de la hidratación excesiva (Ver los consejos prácticos para atletas y otros interesados que se muestran en el suplemento).

REFERENCIAS

Adrogué, H.J., and N.E. Madias (2000). Hyponatremia. New Engl. J. Med. 342:1581-1589.

American Academy of Pediatrics (2000). Climatic heat stress and the exercising child and adolescent. Pediatrics 106:158-159.

American Dietetic Association, Dietitians of Canada, and American College of Sports Medicine (2000). Nutrition and athletic performance. J. Amer. Diet. Assoc. 100:1543-1556.

American College of Sports Medicine (1996). Position stand on exercise and fluid replacement. Med. Sci. Sports Exerc. 28:i-vii.

Arieff, A.I. (1986). Hyponatremia, convulsions, respiratory arrest, and permanent brain damage in healthy women. N. Engl. J. Med. 314:1529-1535.

Armstrong, L.E., W.C. Curtis, R.W. Hubbard, R.P. Francesconi, R. Moore, and E.W. Askew (1993). Symptomatic hyponatremia during prolonged exercise in the heat. Med. Sci. Sports Exerc. 25:543-549.

Ayus, J.C., J.M. Wheeler, and A.I. Arieff (1992). Postoperative hyponatremic encephalopathy in menstruant women. Ann. Intern. Med. 117:891-897.

Ayus, J.C., J. Varon, and A.I. Arieff (2000). Hyponatremia, cerebral edema, and noncardiogenic pulmonary edema in marathon runners. Ann. Intern. Med. 132:711-714.

Backer, H.D., E. Shopes, and S.L. Collins (1993). Hyponatremia in recreational hikers in Grand Canyon National Park J. Wilderness Med. 4:391-406.

Craig, S.C. (1999). Hyponatremia associated with heat stress and excessive water consumption: The impact of education and a new Army fluid replacement policy. MSMR 5:1-9.

Davis, D.P., J.S. Videen, A. Marino, G.M. Vike, J.V. Dunford, S.P. Van Camp, and L.G. Maharam (2001). Exercise-associated hyponatremia in marathon runners: a two-year experience. J Emerg. Med. 21:47-57.

Davis, P.B. (2001). Cystic fibrosis. Ped. in Review 22:257-264.

Eichner, E.R. (2002). Exertional hyponatremia: why so many women? Sports Med. Digest 24:54-56.

Freund, B.J., S.J. Montain, A.J. Young, M.N. Sawka, J.P. DeLuca, K.B. Pandolf, and C.R. Valeri (1995). Glycerol hyperhydration: hormonal, renal, and vascular fluid responses. J. Appl. Physiol. 79:2069-2077.

Gardner, J.W. (2002a). Death by water intoxication. Military Med. 5:432-434.

Gardner, J.W. (2002b). Fatal water intoxication of an Army trainee during urine drug testing. Military Med 5:435-437.

Hew, T.D., J.N. Chorley, J.C. Cianca, and J.G. Divine (2003). The incidence, risk factors, and clinical manifestations of hyponatremia in marathon runners. Clin, J. Sports Med. 13:41-47.

Hiller, W.B.D. (1989). Dehydration and hyponatremia during triathlons. Med. Sci. Sports Exerc. 21:5219-5221.

Montain, S.J., M.N. Sawka, and C.B. Wenger (2001). Hyponatremia associated with exercise: risk factors and pathogenesis. Exerc. Sports Sci. Rev. 3:113-117.

Murray, R. (2000). Regulation of fluid balance and temperature during exercise in the heat— scientific and practical considerations. In: H. Nose, C.V. Gisolfi, and K. Imaizumi, (eds.) Exercise, Nutrition, and Environmental Stress. Carmel, IN: Cooper Publishing, pp. 1-20.

National Athletic Training Association (2000). Fluid replacement for athletes. J. Ath. Training 35:212-224.

Noakes, T.D., R.J. Norman, R.H. Buck, J. Godlonton, K. Stevenson, and D. Pittaway (1990). The incidence of hyponatremia during prolonged ultraendurance exercise. Med. Sci. Sports Exerc. 22:165-170.

Noakes, T.D., G. Wilson, D.A. Gray, M.I. Lambert, and S.C. Dennis (2001). Peak rates of diuresis in healthy humans during oral fluid overload. S. African Med. J. 91:852-857.

Noakes, T.D. (2002). Hyponatremia in distance runners: fluid and sodium balance during exercise. Curr. Sports Med. Reports 4:197- 207.

Olsson, K.E. and B. Saltin (1970). Variation in total body water with muscle glycogen changes in man. Acta Physiol. Scand. 80:11- 18, 1970.

O'Toole, M. L., P. S. Douglas, R. H. Laird, and W. D. B. Hiller (1995). Fluid and electrolyte status in athletes receiving medical care at an ultradistance triathlon. Clin. J. Sport Med. 5:116-122.

Pivarnik, J.M., E.M. Leeds, and J.E. Wilkerson (1984). Effects of endurance exercise on metabolic water production and plasma volume. J. Appl. Physiol. 56:613-618.

Quinton, P.M. (1999). Physiological basis of cystic fibrosis: a historical perspective. Physiol. Rev. 79:S3-S22.

Smith, H.R., G.S. Dhatt, W.M. Melia, and J.G. Dickinson (1995). Cystic fibrosis presenting as hyponatraemic heat exhaustion. Br. Med. J. 310:579-580.

Speedy, D.B., T.D. Noakes, T. Boswell, J.M.D. Thompson, N.Rehrer, and D.R. Boswell (2001). Response to a fluid load in athletes with a history of exercise induced hyponatremia. Med. Sci Sports Exerc. 33:1434-1442.

Speedy, D.B., T.D. Noakes, I.R. Rogers, J.M.D. Thompson, R.G.D. Campbell, J.A. Kuttner, D.R. Boswell, S. Wright, and M. Hamlin (1999). Hyponatremia in ultradistance triathletes. Med. Sci. Sports Exerc. 31:809-815.

Zambraski, E.J. (1990). Renal regulation of fluid homeostasis during exercise. In: C.V. Gisolfi and D.R. Lamb (eds.) Perspectives in Exercise Science and Sports Medicine. Vol. 3, Fluid Homeostasis During Exercise. Indianapolis: Benchmark Press, pp. 247-280.

Zehlinger, J., C. Putterman, Y. Ilan, E.J. Dann, F. Zveibel, Y. Shvil, and E. Galun (1996). Case series: hyponatremia associated with moderate exercise. Am. J. Med. Sci. 311:86-91.

TRADUCCIÓN
Este informe ha sido traducido y adaptado de: Murray B., Stofan J y Eichner ER. Hyponatremia in Athletes. Sports Science Exchange 88, Volume 16:(1), 2003 por Lourdes Mayol Soto, M.Sc.

VOLUMEN 16 (2003) NUMERO 1
SUPLEMENTO
Sports Science Exchange 88

QUÉ HACER Y QUÉ NO HACER AL HIDRATARSE

La deshidratación es el error más común que perjudica el rendimiento que tienen los atletas, pero también es el más prevenible. Aquí hay algunas guías para ayudar a los atletas a mantenerse bien hidratados. Recuerde que cada quien suda distinto y por lo tanto necesita beber una cantidad de líquido diferente durante el ejercicio.

QUÉ HACER

Inicie el ejercicio bien hidratado

Beba 475-700 mL (2-3 tazas) de líquido 2-3 horas antes del ejercicio para permitir que el exceso de líquido sea eliminado por la orina. Alrededor de 30 min antes del ejercicio, beba 150-300 mL (5-10 oz). No hay beneficio de la hiperhidratación, por lo tanto no beba excesivamente.

Tome su peso usted mismo

La mejor manera de determinar si usted ha bebido lo suficiente durante una sesión de entrenamiento es ver cuánto peso ha perdido. Pequeñas pérdidas de peso significan que usted ha hecho un buen trabajo manteniéndose hidratado. Recuerde que la pérdida de peso durante una sesión de ejercicio es pérdida de agua, no de grasa, y debe ser reemplazada.

Beba durante el ejercicio

Muchos atletas encuentran útil beber cada 10 a 20 minutos durante una sesión de entrenamiento. Los individuos que sudan mucho pueden beneficiarse al beber más frecuentemente (es decir, cada 10 min) y los que sudan poco deben beber menos frecuentemente (cada 20 min).

Ingiera sodio durante el ejercicio

El mejor momento para iniciar la reposición de sodio perdido en el sudor es durante el ejercicio. Ésta es una de las razones por las cuales la bebida deportiva es mejor que el agua pura.

Siga su propio plan

Cada persona suda diferente, por lo que cada quien necesita un plan de hidratación adaptado a sus necesidades individuales.

Beba abundantemente durante las comidas

Si usted no es capaz de beber lo suficiente durante el ejercicio para recuperar el peso perdido, asegúrese de beber suficiente líquido antes de la siguiente práctica. Las horas de comida son el mejor momento para hacerlo por la facilidad de beber y por el sodio que viene junto con los alimentos.

QUÉ NO HACER

NO dependa solamente del agua
Tomar sólo agua le impide reemplazar los electrolitos perdidos en el sudor y consumir carbohidratos estimuladores del rendimiento que le ayudan a entrenar durante más tiempo y más fuerte. El consumo excesivo de agua puede llevar a disturbios electrolíticos peligrosos.

NO se sobrehidrate
El agua es definitivamente algo bueno, pero usted puede llegar a excesos de algo bueno. El beber grandes cantidades de líquido no sólo es innecesario, sino que puede ser evidentemente peligroso. Algunos síntomas de aviso de hiponatremia son: estómago inflamado, dedos y tobillos hinchados, un grave dolor de cabeza y confusión.

NO gane peso durante el ejercicio
Un signo seguro de haber bebido demasiado es la ganancia de peso durante el ejercicio. Si usted pesa más después de la práctica que antes, esto significa que usted bebió más de lo que necesitaba. Asegúrese de reducir su consumo la próxima vez para que no gane peso.

NO restrinja la sal en su dieta
Es esencial consumir bastante sal (cloruro de sodio) en la dieta para reemplazar la pérdida de sal en el sudor. Debido a que los atletas sudan mucho, su necesidad de sal es mucho mayor que la de los no atletas.

NO utilice la deshidratación para perder peso
La restricción del consumo de líquido durante el ejercicio perjudica el rendimiento y aumenta el riesgo de problemas relacionados con el calor. La deshidratación debe mantenerse al mínimo siguiendo un adecuado plan de reposición de líquido.

NO retrase el consumo de líquido durante el ejercicio
Apéguese a un horario de hidratación de tal forma que evite la deshidratación temprana en el ejercicio. Una vez deshidratado, es casi imposible alcanzar las necesidades de su cuerpo porque la deshidratación realmente disminuye la velocidad a la cual el líquido sale del estómago.

TRADUCCIÓN
Este informe ha sido traducido y adaptado de: Murray B., Stofan J and Eichner ER. Drinking Do’s and Don’ts. Sports Science Exchange 88 Supplement, Volume 16:(1), 2003 por Lourdes Mayol Soto, M.Sc.